İnmemiş Testis & Kasık Fıtığı

İnmemiş testis bebek ve çocuklarda sıklıkla kasık fıtığı ile birlikte görülen bir durumdur. Ancak inmemiş testislerdeki kasık fıtığının göz ile, muayene veya radyolojik yöntemler ile farkedilmesi çok zordur, ancak ameliyat esnasında görülebilir. Kasık fıtığı konusuna sitemizde ayrı bir başlıkta değinilmiştir.

Testisler embriyolojik dönemde oluşmaya başladıklarında yumurtalık kesesi içerisinde değildirler, daha yukarı bir seviyede, bir başka deyişle “karın içerisinde” oluşmaya başlarlar. Ancak karın içerisinin sıcaklığı, testislerin içerisindeki sperm hücrelerinin sağlıklı gelişmeleri için çok yüksektir. Bu nedenle, fetal dönemde yani, bebek daha anne karnındayken testislerin karın içerisinden, sıcaklığı daha az olan “yumurtalık kesesi”ne doğru göç etmeleri gerekir. Bu göç esnasında karşılarındaki en önemli engel, karın duvarı ve kasık kanalıdır. Aşağıya doğru inişleri sırasında herhangi bir problem olursa, testisler inişlerini tamamlayamazlar ve olması gereken seviyenin daha üst kısmında takılı kalırlar. Bu probleme “gerçek inmemiş testis” diyoruz. Bir de testislerin bu iniş yolunun dışında, örneğin bacak içi gibi, penis kökü gibi yerlerde olduğu durumlar vardır ki bunlara da “ektopik testis” denir.

Çocukluk çağında sık görülen bir problem olan inmemiş testisi, zamanında doğmuş erkek çocuklarının %1-5'inde görüyoruz. Prematüre doğmuş, erken doğmuş erkek bebeklerde ise bu oran çok daha yüksektir. İnmemiş testis tanısı doğum telaşında bazen atlanabilir, bu yüzden annelerin, bebeklerinin altlarını değiştirirken veya banyo yaptırırken testislerin kese içerisinde olup olmadığını değerlendirmeleri çok önemlidir. Bir şüphe halinde, gecikilmeden bir çocuk ürolojisi uzmanına başvurulmalıdır.

 

 

Resim: İnmemiş testisin olası lokalizasyonları

Utangaç Testis Nedir?

Utangaç testis (retraktil testis), inmemiş testisle sıklıkla karıştırılan bir durumdur. Utangaç testis varlığında, aslında testisler inişlerini tamamlamıştır, ancak testisler zaman zaman yukarıya geri kaçmakta ve yumurtalık kesesinde hissedilememektedir. Bu durum özellikle, soğuk havalarda ve sıklıkla da okul çağı döneminde “kremaster refleksi” dediğimiz, testisleri yukarı doğru çeken kasın aşırı aktivitesi nedeniyle olmaktadır. Utangaç testis, inmemiş testisin tersine tedavi gerektiren bir durum değildir. Çünkü utangaç testislerin %90’ı ergenlik dönemine gelindiğinde yumurtalık kesesine iyice yerleşmiş olurlar. Geri kalan %10’u ise inmemiş testise dönüşebilir ve cerrahi tedavi gerekebilir. Bu nedenle, utangaç testislerin yılda bir veya iki kez yapılacak fizik muayene ile izlenmeleri gereklidir. Utangaç testis tanısında yapılan fizik muayenenin doğru bir şekilde ve tecrübeli bir hekimce yapılması çok kilit bir konudur, nitekim yanlış veya yetersiz değerlendirme, bebek veya çocukların gereksiz yere inmemiş testis zannedilerek ameliyat edilmelerine neden olmaktadır.

İnmemiş Testis Tanısı Nasıl Konur?

İnmemiş testis şüphesiyle bazen aileler ellerinde ultrason veya MR gibi tetkiklerle başvurmaktadır. Aslında bu tanısal testlerin yapılmasının inmemiş testis tanısında hiçbir yeri yoktur. Çünkü, inmemiş testiste, hiçbir radyolojik görüntüleme yönteminin tanısal duyarlılığı, doğru bir şekilde yapılan fizik muayeneden daha üstün değildir. Tecrübeli bir hekimce, uygun oda ısısında, uygun pozisyonda, çocuk sakin ve gevşemişken yapılan bir fizik muayene, bundan sonra izlenecek tedavi planının doğru yapılmasında en değerli yöntemdir. Fizik muayene esnasında, ayrıca hipospadias, böbrek problemleri gibi başka anomalilerin ya da hormonal hastalıkların olup olmadığı da değerlendirilmeli, inmemiş testisle birlikte görülebilen birçok hastalık veya sendrom da atlanmamalıdır.

İnmemiş Testis Neden Tedavi Edilmelidir?

İnmemiş testisi tedavi etmemizin en önemli sebebi, bu çocuklarda tedavi edilmediklerinde kısırlık riskinin yüksek olmasıdır. Hem tek taraflı, hem de çift taraflı inmemiş testli olgularda fertilite potansiyeli azalmıştır. Hatta, çift taraflı inmemiş testli çocuklar, başarılı tedavi edilseler bile, erişkinliğe geldiklerinde sperm parametrelerinde %42-75 oranında bozukluk izlenmektedir. Tedavi edilmezlerse bu oran %75-100 dür.

İnmemiş testis tedavi etmemizin bir diğer sebebi de, tedavi edilmeyen olgularda testis kanseri riskinin 2-8 kat daha fazla olmasıdır. Testis kanserli hastalara baktığımızda, hastaların yaklaşık %5-10’unda inmemiş testis öyküsü olduğu görülür. Testisleri yumurtalık kesesine indirmekteki bir amaç da, çocuğun kendi kendini muayene etmesini sağlayarak, olası bir testis kanseri durumunda, erken tanının sağlanabilmesidir.

Testisleri indirmemizdeki bir diğer sebep de, bu hastalardaki testis torsiyonu riskidir. İnmemiş testislerde, “testis torsiyonu” dediğimiz testisin kendi damarları etrafında dönerek boğulması durumu sıktır. Buna ek olarak kasık fıtığına da inmemiş testisli çocuklarda daha sık rastlanır. Boş skrotumun, yani boş yumurtalık kesesinin de ileride çocukta yaratacağı olumsuz psikolojik etkiyi de unutmamak gerekir. Görüldüğü gibi, inmemiş testisli bir çocuğu tedavi etmek için birçok önemli gerekçe mevcuttur.

İnmemiş Testis Ne Zaman Tedavi Edilmelidir?

İnmemiş testis eğer bebek doğar doğmaz teşhis edildiyse tedavide acele etmeye gerek yoktur. Nitekim testisler, fetal dönemde başlayan iniş hareketine doğumdan sonraki ilk 6 ayda devam ederler. Ancak bu aydan sonra inişleri durur. Son yıllarda yapılan bilimsel araştırmalarda, inmemiş testislerin tedavi edilmemesi durumunda, doğumdan sonraki 12. aydan itibaren testislerde kalıcı hasarlar kalmaya başladığı, spermler ve onları destekleyen hücrelerde ciddi hasarlar oluştuğu ortaya konmuştur. Bu nedenle inmemiş testislerin tedavisi, doğumdan sonraki 6-12. aylar arasında, en geç 18. ayda tamamlanmalıdır. Bu aylardan sonra başvuran çocuk hastalarda, testislerde kalıcı hasar oluşmuş olsa bile, progresyonu önlemek amacıyla cerrahi yapılmalıdır. Tedavi için ergenlik döneminden sonra başvuran hastalarda ise testisi indirmenin bir faydası yoktur, bu durumda eğer çocuğun diğer testisi sağlıklıysa, kanser riski nedeniyle testisin alınması en uygun yaklaşımdır. Ama ergenlik çağından sonra başvuran inmemiş testisli hastada tek testis varsa veya her iki testis de inmemişse, bu hastalarda indirme ameliyatı düşünülebilir, ancak sonrasında testis kanseri gelişimi açısından dikkatli bir izlem gerekir.

İnmemiş Testisin Tedavisi Planında Fizik Muayene Önemli Midir?

Yapılan fizik muayeneye göre, inmemiş testisler ikiye ayrılır. İlki, testisin muayene ile farkedilebildiği, el ile hissedilebildiği durumdur. Bu olgulara “palpabl” testis denir. İnmemiş testisli olguların %80’i bu gruptadır ve açık cerrahi planlaması gereklidir. Geri kalan %20’lik grupta, testisler el ile yapılan muayenede hissedilemez ve bunlara da “non-palpabl” testisler denir. Non-palpabl testislerin gelişip gelişmedikleri ve nerede oldukları mutlaka araştırılmalıdır. Bu aşamada en sık yapılan yanlış, gereksiz yere ultrason veya MR gibi tetkiklerin yapılmasıdır. Bu radyolojik tetkiklerin inmemiş testisin tanısındaki  tanısal duyarlılıkları  düşük olduğundan, non-palpabl testislerde yapılması gereken, ameliyathane ortamında ve genel anestezi altında, “tanısal laparoskopi” dediğimiz yöntemle karın içerisinde sağlıklı bir testis dokusunun olup olmadığının araştırılmasıdır. Tanısal laparoskopideki sonuca göre aynı seans içinde tedavi planlanır.

İnmemiş Testis Nasıl Ameliyat Edilir?

İnmemiş testisin asıl tedavi yöntemi cerrahidir. Testisler palpabl ise, yani muayenede ele geliyorsa, orşiopeksi dediğimiz, testisin yapışık olduğu çevre dokulardan serbestleştirilmesi ve aşağı indirilmesi ameliyatı ile tedavi edilir ve başarı oranı %92 dir. Bu ameliyat esnasında, sıklıkla hastada kasık fıtığı olduğu farkedilir ve tedavisi yapılmalıdır. Kasık fıtığı var ve onarılmazsa, testisi indirme ameliyatının başarısız olma ihtimali artmaktadır. Eğer testisler muayenede ele gelmiyorsa, yani non-palpabl ise hastaya laparoskopi yapılarak, testislerin karın içerisinde olup olmadığı araştırılır. Bu durumda karşımıza üç senaryo çıkabilir: 1. Senaryoda testisler karın içerisinde ve sağlıklı ise indirilmeleri gerekir. Bu bazen bir, bazen de iki seansta yapılabilir. Tek seansta başarı oranı %60 iken, iki seansta yapılanlarda %90 dır,  yani, nonpalpabl olgularda  palpabl testis cerrahisine göre başarı oranı daha düşüktür. 2. Senaryoda testis karın içerisinde yoktur ve testis damarları kör sonlanıyordur (vanishing testis). Bu durumda testisin hiç gelişmediği düşünülerek işlem sonlandırılır. 3. Senaryoda ise testis yine bulunamaz ama damarlarının kasık kanalı içerisine girdiği görülür. Bu durumda laparoskopi sonlandırılıp, açık cerrahiye geçilmeli, kasık eksplorasyonu yapılarak testis aranmalıdır. Eksplorasyonda, kasıkta sağlıklı bir testis bulunursa indirilir, ancak küçük ve atrofik bir testis dokusu bulunursa, yaratacağı kanser riski nedeniyle bu doku çıkarılmalıdır.

 

 

Resim: Karın içindeki testisin laparoskopik görüntüsü

İnmemiş Testiste Hormon Tedavisinin Yeri Var mıdır?

İnmemiş testisin asıl tedavisi cerrahidir. Tek taraflı inmemiş testislerde hormon tedavisinin yeri yoktur. İki taraflı inmemiş testislerde ise, testisleri indirmedeki başarısı en fazla %20’dir. Hormon tedavisinde kullanılan hCG isimli hormonun çocukların ilerideki yaşlarda fertilite potansiyelini bozduğuna dair yayınlar mevcuttur. Tam tersine, iki taraflı inmemiş testisli çocuklarda GnRH isimli hormonun çocuğun sperm parametrelerini düzelteceğine dair kanıtlar mevcuttur.  Ancak yine de bu kanıtlar yetersizdir ve günümüzde hiçbir inmemiş testisli çocukta hormon tedavisi önerilmez.